Kroniske smertetilstande
I Danmark er kroniske smerter et betydeligt sundhedsproblem. Ifølge tal fra Sundhedsstyrelsen oplevede omkring 1,6 millioner danskere kroniske smerter i 2017. Prævalensen af kroniske smerter stiger typisk med alderen, og ældre mennesker har oftere smerter end yngre.
Kroniske smerter er en kompleks og udfordrende realitet for mange danskere. Den daglige kamp for at håndtere disse smerter påvirker ikke kun det fysiske velvære, men også den mentale og følelsesmæssige tilstand. Dette indlæg vil udforske dagligdagen for dem, der lever med kroniske smerter i Danmark, samt se på de godkendte præparater, der anvendes til at håndtere denne smertefulde tilstand.
Dagligdagen med kroniske smerter
At leve med kroniske smerter i Danmark indebærer ofte en konstant kamp for at opretholde en acceptabel livskvalitet. Mennesker, der lider af kroniske smerter, oplever ofte:
Fysisk udfordring: Grundlæggende daglige aktiviteter, såsom at gå, sidde eller endda sove, kan blive formidable opgaver for dem med kroniske smerter. Dette påvirker ikke kun mobiliteten, men også evnen til at udføre daglige opgaver.
Psykologisk påvirkning: Kroniske smerter har en betydelig indvirkning på den mentale sundhed. Følelsen af frustration, isolation og håbløshed er almindelige. Mange oplever også depression og angst som følge af den konstante smerte og de udfordringer, de står over for.
Sociale udfordringer: Kroniske smerter kan føre til social isolation, da det kan være svært at deltage i sociale begivenheder eller opretholde sociale relationer. Dette bidrager yderligere til den følelse af at være afskåret fra samfundet.
At være en kronisk smertepatient i Danmark indebærer en kompleks rejse fyldt med fysiske, mentale og sociale udfordringer. Selvom der er godkendte præparater og behandlingsmuligheder til rådighed, er der stadig behov for en forbedret forståelse og støtte fra samfundet og sundhedssystemet for at lette byrden for dem, der lever med kroniske smerter. En holistisk tilgang, der kombinerer medicinsk behandling, fysioterapi og psykologisk støtte, kan være afgørende for at forbedre livskvaliteten for disse enkeltpersoner.
Til trods for tilgængeligheden af disse behandlingsmuligheder står mange kroniske smertepatienter over for udfordringer i det danske sundhedssystem. Disse omfatter:
Ventetider: Lange ventetider på specialiserede smerteklinikker kan forsinke adgangen til nødvendig behandling.
Manglende forståelse: Stigmatisering og manglende forståelse for kroniske smerter i samfundet og blandt sundhedspersonale kan føre til frustration og isolation for patienterne.
Fragmenteret behandling: Nogle patienter oplever, at behandlingen er fragmenteret og ikke tager højde for deres individuelle behov, hvilket indikerer behovet for mere holistiske tilgange.
Forskellige former for kroniske smertetilstande
Smerter, der vedvarer over 3-6 måneder, betragtes som kroniske, især når traditionelle behandlingsmetoder ikke har haft tilstrækkelig effekt.
Kroniske smerter kan opstå som følge af[1]:
Nociceptive smerter: Beskadigelse af led, væv, muskler og knogler: Smerten opfattes som dyb, dump (prikkende/snurrende) eller borende, og kan eventuelt ligne tandpine. Normalt forsvinder smerterne, når skaden heles, men i nogle tilfælde kan de udvikle sig til kroniske smerter. Disse kaldes nociceptive smerter, da de relaterer sig til nociceptorer, som er nerveender, der registrerer vævsskader.
Neuropatiske smerter: Sygdom eller skade på nerverne (nervefibre eller nerverødder), hjerne eller rygmarv: Smerterne kan opfattes som sviende og brændende, lignende solskoldning, eller prikkende som når benet sover. Der kan også opstå stikkende eller jagende smerter, som elektriske stød. Denne smertetilstand kan forekomme ved sygdomme som sukkersyge, helvedesild, dårligt blodomløb, efter blodprop eller blødning i hjernen, diskusprolaps, efter amputation (i form af fantomsmerter) eller efter andre operationer. Disse smerter betegnes som neuropatiske eller nervesmerter.
Sensibiliseringstilstande: En smertetilstand uden åbenlys årsag i forudgående kropslig skade: Denne type smerter opstår som følge af ændringer i den smertepåvirkede persons måde at registrere smerte på. Selvom kroppen ikke nødvendigvis er beskadiget, opfatter hjernen visse signaler som smerte. Mekanismen, der fører til denne type smerter, kaldes "central sensibilisering", hvilket betyder, at patienten udvikler øget følsomhed af nervecellerne i rygmarven og hjernen. Nervesystemet reagerer derfor hurtigere på påvirkninger, selvom disse ikke nødvendigvis er smertefulde. Disse smerter benævnes sensibiliseringstilstande og kan forekomme ved tilstande som fibromyalgi eller som følge af piskesmæld (Whiplash Associated Disorder, WAD), vulvodyni, osv.
Den enkelte patient oplever ofte en smertetilstand, der er en kombination af de tre nævnte hovedtyper. Det er op til det tværfaglige behandlingsteam at identificere de specifikke smertetyper samt de psykologiske og sociale faktorer, der er involveret i patientens samlede smerteoplevelse. Først derefter er det muligt at udarbejde et behandlingsprogram, der kan være enten monofagligt (inkluderer læger og sygeplejersker) eller tværfagligt (inkluderer læger, sygeplejersker, psykologer og fysioterapeuter).
Samlet set er forståelsen af disse smertetyper kompleks, og behandlingsstrategier bør tilpasses individuelt baseret på patientens specifikke tilstand, årsager og respons på behandling. Videre forskning er afgørende for at forbedre vores forståelse af disse smertetilstande og udvikle mere effektive behandlingsmetoder.
En oversigt over forskellige smertestillende medicin
Smertestillende medicin falder inden for adskillige kategorier og underkategorier. For det første skelner medicin mellem "non-opioider" og "opioider"[2].
Non-opioider inkluderer:
Paracetamol: Til mild til moderat smerte, moderat til svær smerte (som supplement til opioider) og til midlertidig reduktion af feber.
NSAID'er (nonsteroidale antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. ibuprofen og diclofenac): Til mild til moderat smerte, smerte forbundet med inflammation og midlertidig reduktion af feber.
Opioider indeholder opium-lignende aktive ingredienser, såsom dem, der findes i den tørrede mælkehvide saft fra valmueplanten. De vigtigste aktive og naturligt forekommende bestanddele - kendt som opiater - er morfin, codein og thebaine[3]. Syntetiske opioider virker på både det perifere og centrale nervesystem ved at binde sig til opioidreceptorer[2]. Det er også gennem disse receptorer, at bivirkningerne, nogle af dem alvorlige, udløses. Opioider er opdelt i "svage" og "stærke" opioid-analgetika. De svage opioider inkluderer smertestillende midler som tilidin og tramadol samt codein, der bruges som hostestillende. De bedst kendte aktive ingredienser i de stærke opioider inkluderer:
Fentanyl
Hydromorfon
Levomethadon
Morfin
Oxycodon
Piritramid
Remifentanil
Sufentanil
Hvilke smertestillende midler er passende til behandling af kroniske smerter?
Adekvat smertebehandling er lige så vigtig som den er kompleks. De behandlende læger skal inkludere mange aspekter i deres beslutninger, konstant spørge ind til deres behandlingsmetoder og justere dem om nødvendigt. Det er vigtigt at tage hensyn til alle patientens sygdomme og tilstande. Interaktioner med andre medicin og patientens personlige forhold spiller også en stor rolle i valget af passende medicin. Terapien er meget individuel.
I langtidsbehandlingen af mild til moderat kronisk smerte er paracetamol ofte det førstevalgte analgetikum, da det er et sikkert og effektivt lægemiddel, når det bruges korrekt. Hvis lægemidlet tages over længere tid, kan der dog opstå uønskede bivirkninger. Problematisk her er primært blødning i fordøjelseskanalen og forhøjet blodtryk (se nedenfor). NSAID'er kan også anvendes til behandling af kroniske smerter, men kan medføre talrige uønskede bivirkninger. Risici eksisterer især for det kardiovaskulære system, fordøjelseskanalen og nyrerne. Derfor anbefales regelmæssig overvågning kraftigt for kroniske patienter, der tager NSAID'er regelmæssigt.
Opioider bruges almindeligt til behandling af svær kronisk smerte. Imidlertid er brugen af opioider kontroversiel på grund af risikoen for afhængighed, tolerance og alvorlige bivirkninger[2].
Bivirkningerne ved opioider er omfattende. De kan omfatte[2,4]:
Forstoppelse
Kvalme og opkastning
Udvikling af tolerance
Respiratorisk depression
Hæmning af hosterefleksen
Pupillære ændringer
Døsighed og svimmelhed
Hovedpine
Kløe
Tab af appetit
Nedtrykthed/eufori
Stivhed i skeletmuskler
Fysisk afhængighed
For at undgå habituering anbefales det at variere med forskellige opioider. For at undgå tilbagetrækningssymptomer efter langvarig brug bør medicinen gradvist udfases.
Andre behandlingsmuligheder: Hvad kan ellers hjælpe patienter?
Nogle lægemidler, der ikke blev udviklet som smertestillende medicin i egentlig forstand, besidder dog alligevel analgetiske egenskaber. I nogle tilfælde beslutter læger yderligere at ordinere sådanne lægemidler. Dette sker især, når der er en eller flere indikationer, der svarer til det faktiske anvendelsesområde. De såkaldte co-analgetika inkluderer:
Antidepressiva: De lægemidler, der bruges til at behandle depression, blokerer genoptagelsen af visse neurotransmittere i nedadgående smertehæmmende nervebaner og forbedrer dermed smertemodulationen. Antidepressivas analgetiske virkninger bruges primært til neuropatiske smertetilstande, fibromyalgi, kroniske muskuloskeletale smerter, migræne og spændingshovedpine[2].
Antiepileptika: De bruges til behandling af epilepsi, da de reducerer frigivelsen af neurotransmittere eller aktiviteten af neuroner. Derfor bruges det til nervesmerter og fibromyalgi[2].
Glukokortikoider: Disse hormoner, der inkluderer kortison, har en antiinflammatorisk virkning og hæmmer dermed udviklingen af inflammation og den tilknyttede opfattelse af smerte. Derudover eliminerer de ophobning af væske i vævet (ødem) og lindrer dermed trykket på smertesensitive strukturer[2].
Regulatorer af calciummetabolismen[5,6,7,8]: Calcitonin og bisfosfonater kan bruges til smertelindring ved rygfrakturer, knogletumorer, osteoporose og neuropatiske smerter. Calcitonin har også vist sig at have analgetiske virkninger ved fantomsmerter.
Ud over lægemiddelterapi er psykologisk støtte til smertelidende patienter også afgørende. Vedvarende smerte belaster psyken hos de berørte. Deres livsbetingelser ændres ofte uundgåeligt: nogle smertepatienter kan ikke længere udføre deres daglige liv, herunder deres arbejde, sociale kontakter og hobbyer. Udvekslinger med andre lidende kan også være nyttige for at acceptere den nye livssituation - støttegrupper giver det nødvendige rum.
Ernæringsrådgivning og kostændringer kan også hjælpe patienter. Der er f.eks. indikationer på, at specifikke diæter kan være nyttige som supplement til antiinflammatorisk smerteterapi med medicin ved behandling af rheumatoid arthritis[9].
Spørgsmålet om motion spiller også en rolle ved kroniske smerter. Afhængigt af den kliniske billede anses det for sundhedsfremmende at dyrke sport, der er tilpasset helbredstilstanden. Patienter bør altid drøfte, hvilken type sport der anses for passende på hvilket tidspunkt med den person, der yder medicinsk støtte til smerteterapi.
I denne sammenhæng kan smertepatienter også have gavn af fysisk og beskæftigelsesterapi.
Hvordan virker medicinsk cannabis som smertestillende middel?
Eksperter mener, at cannabis' virkning på smerter kan forklares ved, at cannabinoider som THC og CBD interagerer med kroppens endocannabinoide system[10].
Det endocannabinoide system (ECS) er et reguleringssystem, der består af receptorer for endogene cannabinoider. Disse såkaldte endocannabinoider kan aktivere receptorerne efter behov og påvirke visse processer. Disse processer omfatter smertefornemmelse, regulering af følelser, søvn og immunsystemet.
Desuden kan de aktive stoffer i cannabisplanten (phytocannabinoider) også binde sig til disse receptorer, aktivere dem og dermed forårsage lignende virkninger. I alt indeholder cannabisplanten mere end 100 cannabinoider, hvoraf kun nogle få er blevet undersøgt indtil videre. THC og CBD er de mest udbredte og bedst undersøgte phytocannabinoider.
De vigtigste receptorer er cannabinoidreceptor 1 (CB1) og 2 (CB2). Begge antages at have smertestillende virkninger, når de aktiveres. CB1 findes hyppigt i centralnervesystemet, mens CB2 findes hyppigt i immunceller. Begge receptorer er fordelt i hele kroppen[10].
Medicinsk cannabis er ikke et universalmiddel - og bør derfor også anvendes med forsigtighed. De fleste recepter på medicinsk cannabis er for kroniske smerter, og effekten på især neuropatiske smerter understøttes af videnskabelige undersøgelser. Det er ret tvivlsomt, om cannabis er effektivt mod akutte smerter[10,12,13,14].
THC anses for at være den vigtigste smertestillende cannabinoid, men CBD bidrager også til den smertestillende virkning. Desuden synes kombinationen af disse to cannabinoider at forstærke de positive virkninger og samtidig reducere de uønskede bivirkninger af THC. En af de mekanismer, der er involveret i den smertestillende virkning af cannabinoider, er en reduktion af neuronernes frigivelse af neurotransmittere, hvilket ændrer smertefornemmelsen[15].
Undersøgelser viser, at cannabis ikke er et klassisk smertestillende middel, men bidrager snarere til, at patienterne opfatter smerten som mindre forstyrrende[16]. Smerten forsvinder ikke, men opfattes som mindre ubehagelig ved cannabinoidbehandling.
Hvordan anvendes medicinsk cannabis mod smerter?
Cannabis kan være en værdifuld støtte i smertebehandling. Cannabinoider kan ordineres som et supplement til almindelige smertestillende midler, f.eks. opioider. Især patienter, som ikke får tilstrækkelig lindring af konventionelle behandlinger, kan drage fordel af mulighederne for en supplerende cannabinoidbehandling.
For personer, der lider af de til tider meget ubehagelige bivirkninger ved opioider, kan smertebehandling med cannabinoider også give fordele[17]. Optimalt set kan doseringen af opioider reduceres på grund af den ændrede smerteopfattelse, hvilket igen kan reducere bivirkningerne og risikoen for opioidafhængighed.
Andre fordele ved medicinsk cannabis
Flere undersøgelser tyder også på, at phytocannabinoider kan mindske bivirkningerne af stærke smertestillende midler og sekundære symptomer på kroniske lidelser:
Kvalme og opkastning er en almindelig bivirkning ved opioidbehandling. Undersøgelser af cannabisbehandling under kemoterapi har vist, at cannabis kan lindre kvalme og opkastninger[13].
Nogle patienter lider af appetitløshed og vægttab på grund af langvarige alvorlige smerter. Nedsat appetit er ligeledes en almindelig bivirkning ved opioid smertebehandling. Cannabis har vist sig at stimulere appetitten[13].
Mange smertepatienter lider af depression som følge af deres kroniske smerter. Ifølge en tysk undersøgelse bliver 2,8 % af cannabismedicinen ordineret til depression[18].
Søvnforstyrrelser er ikke ualmindelige blandt mennesker med kroniske smerter og er en ekstra belastning. Forskningsgrupper peger på den mulige søvnfremmende virkning af medicinsk cannabis[19].
Hvilke cannabispræparater mod smerter kan lægen udskrive på recept?
Lægemidler, der indeholder stoffer, som findes i cannabisplanten, kalder vi cannabis-baseret medicin, hvorimod plantedele eller udtræk af plantedele fra cannabisplanten kaldes medicinsk cannabis. En læge kan ordinere cannabis-baseret medicin og har kunnet det i mange år. Læger kan nu også udskrive medicinsk cannabis, men har ikke pligt til det, heller ikke selvom patienten opfylder alle betingelser for at få det.
Cannabispræparater under forsøgsordningen med medicinsk cannabis
Medicinsk cannabis er plantedele eller udtræk fra cannabisplanten. Medicinsk cannabis er ingen steder i verden registreret som godkende lægemidler[20]. Medicinsk cannabis er omfattet af det lovforslag, som trådte i kraft 1. januar 2018 og blev forlænget yderligere 4 år i 2022. Alle cannabisprodukter, der ønskes omfattet af forsøgsordningen med medicinsk cannabis, skal optages på en liste, som offentliggøres af Lægemiddelstyrelsen. Det er således muligt for alle at se, hvilke cannabisprodukter, der lovligt er til rådighed for lægers ordination og apotekets udlevering i Danmark. Se listen over optagede cannabisprodukter i forsøgsordningen her.
I gruppen medicinsk cannabis findes følgende cannabispræparater:
Urtete/inhalationsdamp
THC cannabisblomst
Balanceret (THC og CBD) cannabisblomst
Orale cannabisolier
CBD olie
THC olie
Cannabispræparater under magistral ordning med cannabis-baseret medicin
Cannabis-baseret medicin er derimod lægemidler, som opfylder de strenge krav, som sundhedsmyndighederne stiller til producenten. Lægerne har i mange år kunnet ordinere cannabis-baseret medicin til patienter. Cannabis-baseret medicin er ikke omfattet af lovforslaget11. Cannabis-baseret medicin er kapsler eller olie, som er klar til brug.
Cannabis baseret medicin produceres fra Glostrup Apotek, hvor der fremstilles orale dråber/kapsler:
THC olie
CBD olie
Balanceret (THC og CBD) olie
Godkendt medicin
Har været igennem den officielle godkendelsesproces for lægemidler og er derfor blevet testet i kontrollerede laboratorieforsøg, dyreforsøg og af forsøgspersoner. Virksomhederne har sendt alle data fra forsøgene ind til myndighederne, som har vurderet, at fordelene ved medicinen opvejer risikoen for bivirkninger.
Sativex er en mundhulespray baseret på ekstrakter af cannabis, der indeholder stofferne THC (dronabinol) og CBD (cannabidiol). Sativex er godkendt til symptomlindring hos voksne patienter med moderat til svær spasticitet på grund af multipel sklerose (MS), som ikke har responderet tilstrækkeligt på anden antispastisk medicin, og som viser klinisk signifikant forbedring i spasticitetsrelaterede symptomer under en initial afprøvning af behandlingen. Sativex kan ordineres af speciallæger i neurologi og/eller neuromedicin.
Epidyolex er en oral opløsning som indeholder CBD fra cannabisplanten. Epidyolex er godkendt i EU til behandling af epilepsisygdommene Dravet Syndrom og Lennox-Gastaut Syndrom. Godkendelsen af Epidyolex omhandler kun de to indikationer, som virksomheden har søgt om godkendelse til, og kun i forbindelse med behandling med et andet godkendt lægemiddel til behandling af epilepsi, clobazam. Epidyolex kan ordineres af speciallæger i neurologi og pædiatri.
Ikke-godkendt medicin (udleveringstilladelse)
Er cannabispræparater, der ikke er godkendt i Danmark, men som lægen kan søge udleveringstilladelse til hos Lægemiddelstyrelsen. Medicinen kan således via denne ordning importeres fra bl.a. USA og udskrives til konkrete patienter, hvis Lægemiddelstyrelsen imødekommer lægens ansøgning.
Marinol og Nabilone: Andre lande f.eks. USA har godkendt lægemidlerne Marinol og Nabilone. De indeholder syntetisk fremstillede cannabinoider. Producenterne af Marinol og Nabilone har ikke søgt om godkendelse i Danmark. Derfor bliver Marinol og Nabilone ikke solgt som godkendt medicin i Danmark.
Kriterier for ordination af medicinsk cannabis
Ansvaret for medicinsk behandling med cannabis påhviler altid den behandlende læge. Det er derfor lægen, der fastslår, om en patient skal behandles med medicinsk cannabis.
Ifølge cannabisvejledningen fra Lægemiddelstyrelsen bør:
Relevante godkendte markedsførte lægemidler være afprøvet, før behandling med medicinsk cannabis forsøges.
Cannabis ikke anvendes til børn og unge under 18 år på grund af manglende viden om langtidseffekter, herunder kognitiv udvikling.
En læge maksimalt ordinere til en måneds forbrug på en recept.
Læger som udgangspunkt ikke behandle med medicinsk cannabis uden for deres specialområde.
Yderligere har Lægemiddelstyrelsen godkendt få patientgrupper og indikationer, herunder kroniske smertetilstande, for anvendelse af medicinsk cannabis som patient i Danmark. Du kan læse mere om relevante indikationer for ordination her.
Referencer
Gentofte Hospital - De tre smertetyper (gentoftehospital.dk)
Milani, D. A. Q. & Davis, D. D. Pain Management Medications. StatPearls (2022).
Chemie.de; “Opium”
Gelbe Liste Online; “Oxycodon - Anwendung, Wirkung, Nebenwirkungen | Gelbe Liste”
Ito, A. & Yoshimura, M. Mechanisms of the analgesic effect of calcitonin on chronic pain by alteration of receptor or channel expression. Mol Pain13, (2017).
Tzschentke, T. M. Pharmacology of bisphosphonates in pain. Br J Pharmacol178, 1973–1994 (2021).
Yazdani, J. et al. Calcitonin as an analgesic agent: review of mechanisms of action and clinical applications. Brazilian Journal of Anesthesiology69, 594 (2019).
Yousef, Ayman A, and Amr M Aborahma. The Preventive Value of Epidural Calcitonin in Patients with Lower Limb Amputation. Pain medicine (Malden, Mass.) vol. 18,9 (2017).
Athanassiou, P., Athanassiou, L. & Kostoglou-Athanassiou, I. Nutritional Pearls: Diet and Rheumatoid Arthritis. Mediterr J Rheumatol31, 319 (2020).
Anthony, A. T., Rahmat, S., Sangle, P., Sandhu, O. & Khan, S. Cannabinoid Receptors and Their Relationship With Chronic Pain: A Narrative Review. (2020) doi:10.7759/cureus.10436.
Kirsten R. Müller-Vahl, Franjo Grotenhermen; “Cannabis und Cannabinoide in der Medizin” Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin 2020, S. 218
Danish Medicines Agency. Guidance on physicians’ treatment of patients with medical cannabis covered by the trial scheme. Retsinformation (2018).
Bilbao, A. & Spanagel, R. Medical cannabinoids: a pharmacology-based systematic review and meta-analysis for all relevant medical indications. BMC Med 20, (2022).
The National Academies of Sciences Engineering and Medicine (U.S.) Comittee on the health effects of marijuana: an evidence review and research agenda. The health effects of cannabis and cannabinoids: the current state of evidence and recommendations for research. Washington, DC: the National Academies Press (2017).
Ferro, E. S. et al. Cannabinoid Therapeutics in Chronic Neuropathic Pain: From Animal Research to Human Treatment. (2021) doi:10.3389/fphys.2021.785176.
de Vita, M. J., Moskal, D., Maisto, S. A. & Ansell, E. B. Association of Cannabinoid Administration With Experimental Pain in Healthy Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 75, 1118–1127 (2018).
Boehnke, K. F., Litinas, E. & Clauw, D. J. Medical Cannabis Use Is Associated With Decreased Opiate Medication Use in a Retrospective Cross-Sectional Survey of Patients With Chronic Pain. J Pain 17, 739–744 (2016).
Abschlussbericht der Begleiterhebung nach § 31 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Verschreibung und Anwendung von Cannabisarzneimitteln https://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis-als-Medizin/Begleiterhebung/_node.html;jsessionid=C8FE79E517C28C0C0ACFEEDEA12CA3A2.internet282
Walsh, J. H. et al. Treating insomnia symptoms with medicinal cannabis: a randomized, crossover trial of the efficacy of a cannabinoid medicine compared with placebo. Sleep 44, (2021).
Medicinsk cannabis og cannabisbaseret medicin - Patienthåndbogen på sundhed.dk. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/sundhedsoplysning/medicininformationer/laegemidler/medicinsk-cannabis-og-cannabisbaseret-medicin/.