Multipel sklerose
Fremskridt, løfter og vejen frem
Nye horisonter for multipel sklerose
På verdensplan er ca. 2,8 millioner mennesker ramt af den neurologiske sygdom multipel sklerose, eller MS forkortet. I Danmark lever knap 18.000 personer med sygdommen[1]. Kvinder rammes oftere (2/3) end mænd i voksenalderen. Multipel sklerose følger sjældent det samme forløb. Dette gør terapi og behandling udfordrende for patienter og læger.
MS er en inflammatorisk sygdom i centralnervesystemet, som normalt udvikler sig i tilbagefald. Nervestrukturerne i hjernen og rygmarven udgør centralnervesystemet, forkortet CNS. Det regulerer den centrale behandling af stimuli i kroppen, herunder følgende opgaver:
Formidling og behandling af meddelelser (stimuli) fra omgivelserne og fra kroppens indre. Du bliver f.eks. sulten, når du ser mad.
Koordinering af motoriske bevægelser. F.eks. kan du vinke til nogen, mens du går, og hilse på personen.
Kognitive funktioner - Dette henviser til alt, hvad der har med sprog, tænkning, hukommelse, drivkraft og følelser at gøre.
Regulering af det sunde samspil mellem alle vitale systemer i menneskekroppen. F.eks. accelererer din vejrtrækning under anstrengelse, eller din krop tilpasser sig dag- og natterytmen.
Den latinske betegnelse for multipel sklerose er encephalomyelitis disseminata. Det betyder dissemineret (af lat. disseminare 'strø ud, sprede', af dis- og seminare 'sprede frø'), betændelse i hjernen og rygmarven og beskriver godt, hvad der sker ved sygdommen:
Immunforsvaret angriber og ødelægger dele af nervefibrene i CNS, som er vigtige for overførslen af impulser. Selve nervefibrene og cellerne angribes også. Denne skade kaldes demyelinisering[2]. Sygdomme, hvor kroppens eget immunsystem angriber kroppen, kaldes autoimmune sygdomme.
Hvad er de mulige årsager til MS?
Forskere har endnu ikke været i stand til fuldt ud at forklare, hvorfor folk udvikler multipel sklerose. I henhold til de nuværende data antages det, at forskellige faktorer fremmer forekomsten af multipel sklerose. Disse faktorer omfatter:
Arvelig disposition (genetisk disposition): Det betyder, at familiemedlemmer ikke overfører sygdommen som sådan til deres afkom, men at de overfører en øget risiko for sygdommen[3].
Eksterne påvirkninger, såkaldte miljøfaktorer: Eksperter formoder, at rygning, for meget D-vitamin og virusinfektioner (f.eks. Epstein-Barr-virus) kan fremme forekomsten af sygdommen[4].
Hvilke MS-symptomer kan forekomme?
Symptomerne på MS er varierede og forskellige for hvert enkelt individ: Der er ikke to sygdomme, der er ens. Fordi centralnervesystemets funktioner er så omfattende, kan multipel sklerose påvirke alle disse funktioner[5].
Nogle symptomer kaldes tidlige symptomer. Det er tegn, der normalt optræder i begyndelsen af den neurologiske sygdom. Disse omfatter[6]:
Spastisk (krampagtig) lammelse
Koordinationsproblemer
Føleforstyrrelser såsom følelsesløshed eller "myrekryb" over hele kroppen, som ofte forekommer pletvis
Synsforstyrrelser, hvor der er tab af synet i synsfeltet eller synet er sløret. Lejlighedsvis beskriver patienterne også dobbeltsyn
Hurtig træthed og udmattelse
Koncentrationsbesvær
De tidlige symptomer fortsætter med at optræde i det fremskredne sygdomsforløb.
Hvis det autonome nervesystem også angribes under en episode, mister patienterne ofte kontrollen over deres blære- og tarmfunktion. Ofte har sygdomsforløbet også en indvirkning på det psykiske helbred, og patienterne udvikler ofte også depressioner.
De fleste af symptomerne forsvinder normalt, når episoden er overstået. Hvis de forvoldte skader er for store, kan der dog forblive permanente neurologiske funktionsnedsættelser.
MS-diagnosen – Nyttige ting at vide om diagnose
Der findes ikke et enkelt klinisk træk eller en enkelt diagnostisk procedure til at identificere multipel sklerose. Diagnosen MS er snarere baseret på en kombination af kliniske, billeddannelses- og laboratoriefund[5].
Diagnosen MS stilles ved udelukkelse. Det betyder, at neurologer først udelukker alle differentialdiagnoser, dvs. diagnoser, der forårsager lignende symptomer.
En første indikation på tilstedeværelsen af inflammatorisk sygdom kan være forhøjede inflammationsniveauer (CRP) i blodet under et tilbagefald. Værdien alene er dog for uspecifik til at drage reelle konklusioner; mange forholdsvis harmløse sygdomme får nemlig også værdien til at stige. En vigtig del af diagnosen[7] er undersøgelsen af væsken i hjernen og rygmarven, den såkaldte cerebrospinalvæske. I cerebrospinalvæsken undersøger man visse proteiner og celler. Desuden foretages en MRT (magnetisk resonansbilleddannelse) for at påvise eventuelle ændringer i hjernen. Elektrofysiologiske målinger, især bestemmelse af synsnervernes kapacitet, er også en del af diagnosen.
Et nyttigt redskab til diagnosticering af MS er McDonald-kriterierne, som kræver, at der er tegn på skade eller dysfunktion i mindst to af fire områder af centralnervesystemet på forskellige tidspunkter: På eller ved siden af cortex, omkring hulrummene i hjernen (ventrikler), i lillehjernen og i rygmarven[8].
Progression i multipel sklerose
Når MS-typiske forandringer påvises første gang via MRI eller CSF-undersøgelse, taler neurologer om et klinisk isoleret syndrom (CIS). CIS kan udvikle sig til MS, men det kan også kun forekomme én gang.
Når diagnosen er bekræftet, inddeler neurologer sygdommen i forskellige forløb[9]:
Attakvis multipel sklerose (RMS): Denne type multipel sklerose er kendetegnet ved episoder med symptomer, hvor virkningerne af MS-episoden forsvinder helt eller i det mindste delvist inden for få uger.
Sekundær progressiv multipel sklerose (SPMS): De fleste mennesker med MS udvikler sekundær progressiv MS, efterhånden som sygdommen udvikler sig. Det vigtigste kendetegn er en langsom klinisk forværring af patientens tilstand uafhængigt af tilbagefald.
Primær progressiv multipel sklerose (PPMS): Primær progressiv MS er kendetegnet ved, at patienterne rammes af en gradvis invaliditet lige fra starten. Denne form for multipel sklerose udvikler sig ofte uden tilbagefald.
Godartet multipel sklerose: En lille del af MS-patienterne er forskånet for væsentlige funktionsnedsættelser i flere årtier efter diagnosen. Ved denne form for sygdom er det vigtigt at overvåge kognitive evner og koncentrationsevne.
MS terapi og behandlingsmuligheder
Multipel sklerose kan ikke helbredes i henhold til den nuværende medicinske viden. Helhedsorienteret behandling kan dog bremse udviklingen og lindre symptomerne. Neurologer behandler i øjeblikket patienterne i henhold til en trefaset terapimodel, der tager hensyn til individuelle forløb. De tre faser kaldes attakbehandling, sygdomsbremsende behandling og symptomatisk terapi[10].
Under et tilbagefald har brugen af binyrebarkhormon til behandling af akutte symptomer vist sig at være effektiv. Kortison har en antiinflammatorisk virkning og kan således bidrage til at lindre symptomerne. Behandlingen har dog også bivirkninger. Hvis kortison ikke hjælper, anses såkaldt plasmaferese (blodvask) for at være en alternativ tilbagefaldsbehandling. Proceduren svarer til dialyse - under plasmaferese isoleres nogle komponenter af blodplasmaet, og det rensede blod strømmer tilbage gennem den fastgjorte adgang.
Sygdomsbremsende behandling kan forhindre tilbagefald og kan have en positiv effekt på sygdomsforløbet. Målet er således at bremse sygdomsforløbet. Til forløbsmodificerende behandling anvendes lægemidler, der påvirker immunsystemet.
Symptomatiske behandlinger behandler symptomerne på multipel sklerose med ergoterapi, fysioterapi og taleterapi. Rehabilitering er en vigtig del af terapien, og i nogle tilfælde anvendes her også medicin, f.eks. til behandling af depression eller blæresvaghed.
MS-terapier uden medicin er ikke effektive. Her er der kun symptomatisk behandling tilbage, som ikke kan bremse sygdomsforløbet. Selv om en kost, der er tilpasset sygdommen, under visse omstændigheder kan have en positiv effekt på sygdomsforløbet, er den ikke indflydelsesrig nok i sig selv.
Medicinsk cannabis i behandling for multipel sklerose
Det (endogene) endocannabinoidsystem er blandt andet en del af nervesystemet i menneskekroppen. Det omfatter de såkaldte cannabinoidreceptorer CB1 og CB2. Mens CB1-receptorerne hovedsageligt findes i nervecellerne i forskellige dele af hjernen og i det perifere (omgivende) nervesystem, findes CB2-receptorerne hovedsageligt i immunsystemet, men også i andre dele af kroppen. Hos patienter, der lider af spastiske lidelser som følge af multipel sklerose, kan endocannabinoidsystemet være ændret. Der er mistanke om, at der er mangel på kroppens egne cannabinoider (endocannabinoider), f.eks. anandamid. Disse er vigtige for signaloverførslen mellem nerveceller[11].
Systemet er involveret i processer som f.eks. betændelse af nervevæv, neuronale reparationsmekanismer og beskyttelse af nerveceller (neuroprotektion), som alle er vigtige processer i forbindelse med multipel sklerose[12]. Cannabis' virkning på kroppen er baseret på, at cannabisplanten også indeholder cannabinoider, der kan bindes til de respektive receptorer. De mest kendte af disse aktive stoffer er THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) og CBD (cannabidiol). THC kan have en euforiserende virkning, men også bl.a. en smertelindrende virkning. CBD har derimod ingen euforiserende virkning og kan have en antiinflammatorisk, antikonvulsiv, beroligende og angstdæmpende virkning.
Resultaterne af flere undersøgelser peger især på at cannabis har en krampeløsende virkning. Særligt interessant: I 2017 rapporterede newzealandske forskere om forsøgspersoner, der ikke reagerede tilstrækkeligt på standardmedicin mod multipel sklerose. Efter at patienterne havde fået cannabismedicin med lige dele CBD og THC i tre måneder, rapporterede forskerholdet en betydelig forbedring af spasticiteten[13].
Et stort antal patienter med multipel sklerose lider også af smerter. Dette kan være et resultat af spasticitet eller ødelagte nervefibre. Forskellige undersøgelser har allerede undersøgt og konkluderet effektiviteten af cannabis som medicin mod nervesmerter[12,14,15].
Det er ikke ualmindeligt, at de ramte udvikler depression som følge af deres sygdom. Også her kan cannabis som medicin have en støttende virkning sammen med psykoterapi: I en undersøgelse om virkningen af medicinsk cannabis på kvalme og opkastninger under kemoterapi anfører forskerne, at den humørløftende virkning af cannabis med THC er en helt igennem ønskværdig bivirkning[16].
I fremtiden kan behandling med høje doser CBD også lindre MS-patienters lidelser. Selv om forskningen endnu ikke er moden nok til at kunne udtale sig endeligt, giver de første undersøgelser håb: Israelske forskere gav mus med MS-lignende symptomer højkoncentreret CBD. Musene viste mindre inflammation og kunne bevæge deres ben igen efter behandling med CBD[17].
Kriterier for ordination af medicinsk cannabis
Ansvaret for medicinsk behandling med cannabis påhviler altid den behandlende læge. Det er derfor lægen, der fastslår, om en patient skal behandles med medicinsk cannabis.
Ifølge cannabisvejledningen fra Lægemiddelstyrelsen bør:
Relevante godkendte markedsførte lægemidler være afprøvet, før behandling med medicinsk cannabis forsøges.
Cannabis ikke anvendes til børn og unge under 18 år på grund af manglende viden om langtidseffekter, herunder kognitiv udvikling.
En læge maksimalt ordinere til en måneds forbrug på en recept.
Læger som udgangspunkt ikke behandle med medicinsk cannabis uden for deres specialområde.
Yderligere har Lægemiddelstyrelsen godkendt få patientgrupper og indikationer, herunder multipel sclerose, for anvendelse af medicinsk cannabis som patient i Danmark. Du kan læse mere om relevante indikationer for ordination her.
Referencer
Skleroseforeningen https://www.scleroseforeningen.dk/viden-om/hvad-er-sclerose/faa-alle-tallene-om-sclerose
Zalc, Bernard. One hundred and fifty years ago Charcot reported multiple sclerosis as a new neurological disease. Brain : a journal of neurology vol. 141,12 (2018).
Patsopoulos, Nikolaos A et al. Fine-mapping the genetic association of the major histocompatibility complex in multiple sclerosis: HLA and non-HLA effects. PLoS genetics vol. 9,11 (2013).
Olsson, T., Barcellos, L. & Alfredsson, L. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 13, 25–36 (2017).
Brownlee, Wallace J et al. Diagnosis of multiple sclerosis: progress and challenges. Lancet (London, England) vol. 389,10076 (2017).
Rommer, Paulus Stefan et al. Symptomatology and symptomatic treatment in multiple sclerosis: Results from a nationwide MS registry. Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) vol. 25,12 (2019).
Hoffmann, S. et al. Multiple Sklerose: Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. ISSN 1861- 6704 Prakt. Arb.med. (2009).
Thompson, Alan J et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet. Neurology vol. 17,2 (2018).
https://www.scleroseforeningen.dk/viden-om/diagnose-og-behandling/der-er-forskellige-muligheder-medicinsk-behandling-hvis-du-har
Centonze, D. et al. The endocannabinoid system is dysregulated in multiple sclerosis and in experimental autoimmune encephalomyelitis. Brain 130, 2543–2553 (2007).
Mecha, M., Carrillo-Salinas, F. J., Feliú, A., Mestre, L. & Guaza, C. Perspectives on Cannabis-Based Therapy of Multiple Sclerosis: A Mini-Review. Front Cell Neurosci 14, 34 (2020).
Keating, Gillian M. Delta-9-Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol Oromucosal Spray (Sativex®): A Review in Multiple Sclerosis-Related Spasticity. Drugs vol. 77,5 (2017).
Lakhan, Shaheen E, and Marie Rowland. Whole plant cannabis extracts in the treatment of spasticity in multiple sclerosis: a systematic review. BMC neurology vol. 9 59. (2009).
Iskedjian, Michael et al. Meta-analysis of cannabis based treatments for neuropathic and multiple sclerosis-related pain. Current medical research and opinion vol. 23,1 (2007).
Tramèr, M. R. et al. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ 323, 16 (2001).
Kozela, Ewa et al. Cannabidiol inhibits pathogenic T cells, decreases spinal microglial activation and ameliorates multiple sclerosis-like disease in C57BL/6 mice. British journal of pharmacology vol. 163,7 (2011).